GMGM 2016-01 Eki Nakit Beyan Formu - Cash Declaratıon Form

1.

• T.C.’ye Giriş/Entering TR T.C.’den Çıkış/Leaving TR

2. Beyan Eden Kişinin / Declarant Details

Cinsiyeti/Sex:

• Erkek/Male
• Kadın/Female

Baba Adı/Father's Name:

Adı/Name:

Uyruğu/Nationality:

Soyadı/Surname:

Adresi/Address:

Doğum Tarihi/Date of Birth:

Doğum Yeri/Place of Birth:

Kimlik Belgesi/ID-Document:

• Pasaport/Passport
• T.C. Kimlik/ID Card
• Diğer/Other

Şehir/Town:

Pasaport-T.C. Kimlik No./Passport-ID Number:

Ülke/Country:

3. Adına Nakit Hareketi Yapılan Gerçek Kişinin/Invoicee Details

• Kendi Adına Nakit Hareketi Gerçekleştiriyor/Acting on Its Own Behalf

Adı Soyadı/Name Surname:

Adresi/Address:

Pasaport-T.C. Kimlik No./Passport-ID Number:

Uyruğu/Nationality:

Şehir/Town:

Ülke/Country:

4. Adına Nakit Hareketi Yapılan Tüzel Kişinin/Invoicee Details(Legal Entity)

Adı/Name:

Adresi/Address:

Vergi Numarası/Tax Number:

Şehir/Town:

Ülke/Country:

5. Nakdin/Ödeme Araçlarının Kaynağı ve Kullanım Amacı

Kaynağı(Geliş/Gidiş Sebebi)/Origin:

Kullanım Amacı/Intended Use:

Nakdin Kaynak Ülkesi/Origin Country:

 Beyan Eden Kişinin İmzası/Declarant’s Signature İlgili Memurun İmzası/Competent Officer’s Signature

6. Beyan Edilen Nakde-Ödeme Araçlarına İlişkin Bilgiler/Details of the Cash-Monetary Instruments

Tutarı/Amount (Rakamla ve Yazıyla)

Cinsi/Currency

Nakit/Banknotes

Nakit/Banknotes

Nakit/Banknotes

Nakit/Banknotes

Nakit/Banknotes

Nakit/Banknotes

Nakit/Banknotes

Diğer/Other*

* Bono, poliçe ve çekler ile seyahat çekleri, posta çekleri, yurt içinde veya yurt dışında yerleşik kuruluşlarca verilen ödeme emri vb. belgeler

7. Ulaşım Bilgileri/Transport Details

Yolculuk Şekli/Means of Transport:

Havayolu/Air Denizyolu/Sea Karayolu/Road Demiryolu/Rail Diğer/Other

Ulaştırma Şirketi/Transport Company:

Referans Numarası/Reference Number:

Çıkış Yapılan Ülke/Country of Departure:

Varış Ülkesi/Country of Destination:

8. Beyan Sahibinin İmzası/Signature of Declarant

Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan ederim. Gerçeğe aykırı, yanlış veya eksik bir beyanda bulunmam halinde ya da nakdin, kaynağı itibariyle gümrük noktalarından geçişinin yasak olması halinde; gümrük idaresince muhafaza altına alınabileceğini, idari para cezası uygulanabileceğini ve hakkımda soruşturma açılabileceğini biliyorum./I declare that all above details are correct. I am aware that a false, inaccurate or incomplete declaretion or illegal cash in origin passing through customs point is liable to confiscation of the cash by customs authority, penalties detention or criminal investigation by prosecutor.

İmza/Signature:

Tarih/Date: …/…/201...

Tanzim Eden Memurun/ Competent Officer's ;

Sadece Resmi Kullanım İçin/For Official Use

Adı Soyadı/Name Surname:

Kayıt/Recording:

• Evet/Yes Hayır/No

Unvanı/Position:

Ceza/Penalty:

• Evet/Yes Hayır/No

Sicili/Registery:

Ceza Tutarı/Amount of Penalty:

İmzası/Signature:

Ceza Tarihi/Date of Penalty:

Tarih/Date: …/…/201…

Yapılan İşlem/Procedure Related Action: