GMGM 2016-01 Ek-2 Nakit Açıklama Tutanağı

1.

• T.C.’ye Giriş/Entering TR T.C.’den Çıkış/Leaving TR

2. Beyan Eden Kişinin / Declarant Details

Cinsiyeti/Sex:

• Erkek/Male
• Kadın/Female

Baba Adı/Father's Name:

Adı/Name:

Uyruğu/Nationality:

Soyadı/Surname:

Adresi/Address:

Doğum Tarihi/Date of Birth:

Doğum Yeri/Place of Birth:

Kimlik Belgesi/ID-Document:

• Pasaport/Passport
• T.C. Kimlik/ID Card
• Diğer/Other

Şehir/Town:

Pasaport-T.C. Kimlik No./Passport-ID Number:

Ülke/Country:

Mesleği/Occupation:

Telefon/Telephone Number

3. Adına Nakit Hareketi Yapılan Gerçek Kişinin/Invoicee Details

• Kendi Adına Nakit Hareketi Gerçekleştiriyor/Acting on Its Own Behalf

Adı Soyadı/Name Surname:

Adresi/Address:

Pasaport-T.C. Kimlik No./Passport-ID Number:

Uyruğu/Nationality:

Şehir/Town:

Ülke/Country:

4. Adına Nakit Hareketi Yapılan Tüzel Kişinin/Invoicee Details(Legal Entity)

Adı/Name:

Adresi/Address:

Vergi Numarası/Tax Number:

Şehir/Town:

Ülke/Country:

5. Nakdin/Ödeme Araçlarının Kaynağı ve Kullanım Amacı

Kaynağı(Geliş/Gidiş Sebebi)/Origin:

Kullanım Amacı/Intended Use:

Nakdin Kaynak Ülkesi/Origin Country:

 Beyan Eden Kişinin İmzası/Declarant’s Signature İlgili Memurun İmzası/Competent Officer’s Signature

6. Açıklanan Nakde-Ödeme Araçlarına İlişkin Bilgiler/Details of the Disclosured Cash-Monetary Instruments

Tutarı/Amount (Rakamla ve Yazıyla)

Cinsi/Currency

Nakit/Banknotes

Nakit/Banknotes

Diğer/Other*

*Bono, poliçe ve çekler ile seyahat çekleri, posta çekleri, yurt içinde veya yurt dışında yerleşik kuruluşlarca verilen ödeme emri vb. belgeler

6. Tespit Edilen Nakde-Ödeme Araçlarına İlişkin Bilgiler/Details of the Established Cash-Monetary Instruments

Tutarı/Amount (Rakamla ve Yazıyla)

Cinsi/Currency

Nakit/Banknotes

Nakit/Banknotes

Diğer/Other*

*Bono, poliçe ve çekler ile seyahat çekleri, posta çekleri, yurt içinde veya yurt dışında yerleşik kuruluşlarca verilen ödeme emri vb. belgeler

7. Ulaşım Bilgileri/Transport Details

Yolculuk Şekli/Means of Transport:

Havayolu/Air Denizyolu/Sea Karayolu/Road Demiryolu/Rail Diğer/Other

Ulaştırma Şirketi/Transport Company:

Referans Numarası/Reference Number:

Çıkış Yapılan Ülke/Country of Departure:

Varış Ülkesi/Country of Destination:

8. Açıklamada Bulunan Kişinin İmzası/Signature of Declarant

İmza/Signature:

Tarih/Date: …/…/201...

Tanzim Eden Memurun/ Competent Officer's;

İkinci Memurun/ Second Officer’s:

Sadece Resmi Kullanım İçin/For Official Use

Adı Soyadı/Name Surname:

Adı Soyadı/Name Surname:

Kayıt/Recording:

• Evet/Yes Hayır/No

Unvanı/Position:

Unvanı/Position:

Ceza/Penalty:

• Evet/Yes Hayır/No

Sicili/Registery:

Sicili/Registery:

Ceza Tutarı/Amount of Penalty:

İmzası/Signature:

İmzası/Signature:

Ceza Tarihi/Date of Penalty:

Tarih/Date: …/…/201… Yapılan İşlem/Procedure Related Action:

• Doğru açıklama yapılmıştır. / Disclosure is correct.
• Herhangi bir açıklama yapılmamıştır. / Cash was not disclosured.
• Yanlış/Yanıltıcı açıklama yapılmıştır. / Cash was disclosured illusively.
• Savcılığa sevk edilmiştir. / Relevant person was sent to Prosecutor’s office.