T.C

MALİYE BAKANLIĞI

Tasfiye İşleri Döner Sermaye İşletmeleri

Genel Müdürlüğü

SAYAÇ FİŞİ

SERİ :

SIRA NO :

Teslim Edenin

Adı Soyadı

:

Araç Tescil No

:

Plaka No

:

ALINAN LİTRE

Rakamla

:

Yazıyla

:

Fiş No

:

Saat :

Tarih :../…./…

Teslim Alanın

Adı Soyadı

:

Unvanı

:

İmzası

:

Tasdik Edenin

Adı Soyadı

Unvanı

İmza ve Tarih