Liste No.

Koli No.

Beyanname Tescil No.

Beyanname Tescil Tarihi

Yukarıda yazılı …………. adet kolinin, alakalı mercie tetkik

ettirilmek üzere geçici olarak gümrük memuru ……………………. Verilmesi,

.…./…../20…

Muamele Servisi

Bu makbuzda yazılı koliyi posta idaresinden geçici olarak aldım.

……/… /20…

Gümrük Memuru