Gümrük idaresinin adı

Tel no

Faks no

Dosya no

Saat

Tarih

Aracın cinsi

Aracın plakası

Aracın güzergâhı

Firma ünvan ve adresi

1. Şoförün adı soyadı

Doğum yeri ve tarihi

Baba adı

2. Şoförün adı soyadı

Doğum yeri ve tarihi

Baba adı

Sabit dedektörün cinsi

Sabit dedektör ölçüm değeri, birimi ve ölçüm kademesi

Alarm durumunda

………. , ………. , ……….

Normal şartlarda

………. , ………. , ……….

El dedektör ölçüm değeri, birimi ve ölçüm kademesi

Alarm durumunda

………. , ………. , ……….

Normal şartlarda

………. , ………. , ……….

Yükün niteliği hakkında detaylı bilgi

………. , ………. , ……….

Yükün miktarı/ağırlığı/cinsi

………. , ………. , ……….

Varsa kontrol belgesinin kopyasını faksa ilave ediniz

Var ( ) yok ( )

Formu tanzim eden personelin:

Adı-Soyadı-İmzası

Formu onaylayan birim yetkilisinin:

Adı-Soyadı-İmzası

Bildirim yapılan TAEK görevlisinin adı-soyadı

Radyasyon seviyesi normal, araç ve eşyanın girişinde sakınca yoktur

□

Radyasyon seviyesi yüksektir, araç ve eşya güvenli bölgeye alınsın ve TAEK incelemesi için bekletilsin

□

Kontrol Belgesine sahip aracın/eşyanın giriş/çıkışında sakınca yoktur

□

19/01/2004 tarihli ve ESGY-I-68-25 sayılı Dışişleri Bakanlığı Enerji, Su ve Çevre İşleri Genel Müdürlüğü yazısında belirtilen “Sınırda yapılan kontrollerde Metal Hurda Radyoaktif Madde tespit edilmesi durumunda yük geldiği ülkeye geri gönderilir” hususuna istinaden geri gönderilsin.

□

Değerlendirmeyi yapan uzmanın:

Adı-Soyadı-Ünvanı-İmzası