SERBEST BÖLGEDE FAALİYET GÖSTEREN FİRMANIN TİCARET ÜNVANI VE ADRESİ :

TESCİL SAYI/GÜN :

GÜMRÜK İDARESİ :

SERBEST BÖLGE ADI :

EK BELGE VE İZİNLER :

1-

2-

3-

4-

ALICI :

KAPLARIN VE KONTEYNERLERİN MARKA, NUMARA VE CİNSLERİ :

:

İŞLEMLERİ TAKİP EDENİN

ADI SOYADI

MESLEĞİ :

KARNE NO.SU :

MALI GÖTÜRECEK TAŞITIN

CİNSİ :

PLAKA-SEFER SAYISI :

EŞYAYA İLİŞKİN BİLGİLER

Sıra No.

EŞYANIN TGTC No.su

MİKTARI

EŞYANIN GELDİĞİ MENŞE ÜLKE

EŞYANIN CIF BEDELİ (Döviz veyaTL)

VERGİ MATRAHI

(TL)

GÜMRÜK VERGİSİ ORANI

GÜMRÜK VERGİSİ TUTARI (TL)

EŞYANIN GİDECEĞİ ÜLKE

TOPLAM

Muayene Memuru

ADI-SOYADI :

SİCİL NO :

DİĞER BİLGİLER

Muayene Sonucu :

GÜMRÜK İDARESİNCE DOLDURULACAKTIR

SAYMANLIĞIN ADI :

TAHSİLATI YAPAN :

(Mutemet-Sayman)

..........................................................TL ......./......../........... gün ............sayılı vezne alındısı ile tahsil edilmiştir.

SAYMAN- Mutemet

İsim-İmza-Tarih

TAHSİLATA İLİŞKİN BİLGİLER

A.TR BELGESİNİN SAYI :

TARİHİ :

DÜZENLEYEN KURUM-KURULUŞ :

GÜMRÜK İDARESİ VEZNE TARİHİ :