Varış

Arrival

Kalkış

Departure

1.1 Geminin Adı ve Cinsi

1.1 Name and type of ship

1.2 IMO Numarası

1.2 IMO number

1.3 Çağrı işareti

1.3 Call sign

1.4 Sefer Numarası

1.4 Voyage number

2. Varış / Kalkış Limanı

2. Port of arrival/departure

3. Varış / Kalkış Tarihi ve Saati

3. Date and time of arrival/departure

4. Geminin Bayrağı

4. Flag State of ship

5. Kaptanın Adı

5. Name of Master

6. Son Uğrak Limanı / Sonraki Uğrak Limanı

6. Last port of call/Next port of call

7. Sicil Sertifikası (Liman, Tarih, Numara)

7. Certificate of registry (Port; date; number)

8. Gemi Acentesinin Adı ve irtibat Bilgileri

8. Name and contact details of ship's agent

9. Gross Tonaj

9. Gros tonnage

10. Net Tonaj

10. Net tonnage

11. Sefer ayrıntıları (Önceki ve sonraki uğrak limanlan, gemide kalan yükün boşaltılacağı limanı belirtin)

11. Brief particulars of voyage (previous and subsequent ports of call; underline where remaining cargo will be discharged)

12. Yük ayrıntıları (transit yük olma durumu vs.)

12. Brief description of the cargo (transit cargo ete.)

13. Mürettebat Sayısı (Kaptan dahil) 13. Number of crew (Including Master)

14. Yolcu Sayısı

14. Number of passengers

15. Açıklamalar

15. Remarks

Eklenen Dokümanlar (Kopya sayısı belirtilecektir.)

Attacked documents (indicate number of copies)

16. Yük Beyannamesi

16. Cargo Declaration

17. Gemi Stok Beyannamesi

17. Ship's Stores Declaration

18. Mürettebat Listesi

18. Crew List

19. Yolcu Listesi

19. Passenger List

20. Geminin atık ve attık alım hizmeti gereksinimleri

20. The ship's requirements in terms of waste and residue reception facilities

21. Mürettebat Kişisel Eşya Beyannamesi (varışta)

21. Crew's Effects Declaration (only on arrival)

22. Sağlık Beyannamesi (varışta) 22. Maritime Declaration of Health (only on arrival)

1. Geliş / Gidiş'te Beyan Edilen Yakıt ve Yağlar

1. The fuel and oil declared in arrival/departure

Cinsi

(Type)

Milli (M)

(National)

ÖTV'siz

(Private consumption tax Free)

Yabancı (Y)

(Foreign)

-

-

-

2. Yükleriniz arasında barut, dinamit, harp mühimmatı ve yasak olan harp silahları ile uyuşturucu ve psikoptropik maddeler var mı?

2. Is there any gun-powder, dynamite, ammunition, forbidden war weapons and narcotic drugs and psychotrophic substances in your cargo?

3. Yakıt/kumanya için daha önceki limanlarda tatbik edilmiş mühür ve bu limanda sökülen mühürler (Tatbik eden idare, adedi, yerleri ve numaraları) (sadece gelişte)

3. The seal that is affhed on the previous ports and the seal that is broken off in this port (Office affixing the seal, quantity, places and numbers of the seals) (only on arrival)

4. Dahili sefere çıkacak milli gemilerdeki vergilendirilmesi gereken akaryakıt ve kumanya burada beyan edilecektir.

4. Fuel/chandler has to be declared in national flag ships serving inland) Transit Yakıt /Transit Fuel

F/OIL

D/OIL

L/OIL

5.1. Bu limana boşaltacağınız eşyaya ilişkin taşıma senedi adedi ve numarası, konteyner var/yok bilgisi, özet beyan numarası bilgilerini belittin,

5.1 Please declare the quantity and number of bill of lading, container (Y/N), summary declaration number regarding merchandise to be unloaded to this port.

5.2 Bu limandan yükleyeceğiniz eşyaya ilişkin konteyner var/yok bilgisi, beyanname/belge numarası, kap cinsi, kap adedi, marka numarası, ölçü birimi, brüt ağırlık, net ağırlık, kap mühür numarası bilgilerini belirtin.

5.2. Please declare container (Y/N), Customs Declaration/document number, type and quantity of packages, number of packages, measurement unit, gross and net tonnage, seal number of packages regarding merchandise to be loaded from this port.

6. Bu limana boşaltacağınız veya bu liman vasıtası ile başka limanlara aktarma ve transit edeceğiniz eşyadan özet beyana kaydedilmeyen eşya varsa taşıma senedi numarası, taşıma satır numarası, kap cinsi, kap adedi, marka numarası, ölçü birimi, brüt ağırlık, net ağırlık, kap mühür numarası bilgilerini belirtin.

6. Is there any merchandise that was not declared in the summary dedaration and of which mil be discharged in this port or will be transshipped and transited to other ports via this port? If any, please declare the quantity and number of bili of lading, type and quantity of packages, number of packages, measurement unit, gross and net tonnage, seal number of packages.

7. Sağlık Bildirimi

7. Maritime Declaration of Health

…/…./…. Tarihli ………… sayılı

8. Liman Çıkış Belgesi
8. Port departure document
../…/…….. tarihli ……… sayılı

9. Tarih ve İmza-Mühür (Kaptan, Yetkili Acente veya Zabit)

9. Date and signature-stamp by master, authorized agent or officer