Ek-18

TESİS EKLEME TALEP FORMU

I. İZİN/YETKİ SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER

1. Unvanı

2. Vergi Numarası

3. Yetkilendirilmiş Yükümlü Sertifika Numarası

4. Tesisin Kullanılacağı İzin/Yetki Türü:

☐ İhracatta Yerinde Gümrükleme İzni

☐ İthalatta Yerinde Gümrükleme İzni

☐ İzinli Gönderici Yetkisi

☐ İzinli Alıcı Yetkisi

II. İZNE İLİŞKİN BİLGİLER

1. İznin Veriliş Tarihi

2. İzni Veren Bölge Müdürlüğü

III. İZİN/YETKİ KAPSAMINA EKLENMESİ İSTENEN TESİSLER

İzin Kapsamına Eklenmek İstenen Tesisler, Bu Tesislerden Yapılacak Gümrük İşlemlerinden Sorumlu Gümrük İdaresi ve Bu Tesislere İlişkin Kontrol Türü Bildirim Süresi

Sıra No

Tesisin Adı ve Adresi

Yetkili Gümrük Müdürlüğü

Kontrol Türü Bildirim Süresi

(İthalatta Yerinde Gümrükleme ve İzinli Alıcı Yetkisi için)

1

2

3

…

Bölge Müdürünün

Adı-Soyadı

Mührü / İmzası