Ek 16

EK : 16

…………………………..TASFİYE İŞLETME BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜ

…………………….Tasfiye İşletme Şube Müdürlüğü

…………………… Şefliği

….. Nolu Antreposu/Geçici Depolama Yeri

EŞYANIN GEÇİCİ ÇIKIŞ TUTANAĞI

…/…/…... Tarih ve …………………… sayılı özet beyana kayden teslim alınan ve defterin ……… numarasına kaydedilen eşyanın ….....…adet kabı açılarak içinden aşağıda belirtilen numune alınmış/muayene yapılmış ve kapatma yerleri bantlanıp üzerine sahip veya temsilcisinin imzası alınarak kapatılmıştır.

…./…./…..

Sıra No Numunenin Cinsi Markası Miktarı

TASİŞ Ambar Memur Gümrük Memuru

Adı Soyadı : Adı Soyadı :

İmzası : İmzası :

Eşya Sahibi Temsilcisi Refakat Edecek Gümrük Memurunun

Adı Soyadı : Adı Soyadı :

İmzası : İmzası :

Muayene Memuru

Adı Soyadı :

İmzası :

Mühür :