GİK YÖN EK 01

Ek-1/A

YETKİLENDİRİLMİŞ YÜKÜMLÜ SERTİFİKASI BAŞVURU FORMU

Başvuru Türü:

Başvuru Kaydına İlişkin Bilgiler (Bu bölüm resmi makamlarca doldurulacaktır.)

☐ Yeni Başvuru

☐ Sertifikada Değişiklik

☐ İzleme

Başvuru No:

Başvuru Tarihi:

Başvuruyu Kaydeden Memurun Sicil No:

1. Başvuru Sahibine İlişkin Bilgiler:

1.1. Firma Bilgileri:

Unvanı:

Firmanın kuruluş tarihi:

Faaliyete başlama tarihi:

Fiilen faaliyette bulunulan süre:.…yıl.…ay

Vergi numarası:

Ticaret siciline kayıtlı olduğu yer:

Ticaret sicil no:

Faaliyette Bulunulan Serbest Bölge:

(Bu kısım yalnızca serbest bölgede faaliyet gösteren firmalar tarafından doldurulacaktır.)

1.2. Adres Bilgileri: (Şirket merkezi dışındaki adres bilgilerinin aynı olması durumunda "aynı" ibaresi yazılacaktır.)

1. Şirket merkezi adresi:

1. Ana faaliyetin yürütüldüğü adres:

1. Yazışma adresi:

ç. Gümrükle ilgili belgelerin tutulduğu adres:

1. Muhasebe kayıtlarının tutulduğu adres:

1. Varsa üretim/imalat yapılan tesislerin adresleri

…)

1. Varsa depolama alanlarının adresleri

…)

1. Varsa gümrük ve dış ticaret işlemlerine yönelik faaliyetlerin yürütüldüğü diğer tesislerin adresleri

…)

1.3. İletişim Bilgileri:

Telefon numarası:

Faks numarası:

İnternet adresi:

e-posta adresi:

2. Başvuruyu Yapan Temsilciye ilişkin Bilgiler:

Adı ve soyadı:

T.C. kimlik no.su:

Telefon numarası:

Unvanı / Görevi:

e-posta adresi:

3. Gerektiğinde Bilgi Alınabilecek Şirket Yetkilileri:

Adı ve soyadı:

Adı ve soyadı:

Adı ve…