1. Başvuru formunun merkezi birim tarafından alındığı tarih:

…./…/20....

FİKRİ VE SINAİ HAKLARIN İHLALİ İLE İLGİLİ OLARAK GÜMRÜK İDARESİNİN HAREKETE GEÇMESİNE İLİŞKİN BAŞVURU FORMU

3. Başvuru sahibine ilişkin bilgiler:

Adı:

Ünvan:

Adres:

Şehir:

Posta Kodu:

Ülke:

Vergi Numarası:

Telefon:

Cep Telefonu:

Faks:

E-posta:

İnternet adresi:

2. Başvurunun yapıldığı merkezi birim:

1. Başvuru sahibinin durumu (1):

-Hak sahibi (*)

-Hak sahibinin temsilcisi (*)

-Hakkı kullanmaya yetkili kişi (*)

- Hakkı kullanmaya yetkili kişinin temsilcisi (*)

1. Başvuru konusu hak türü (1):

-Marka ….......................

-Tasarım hakkı ………………

-Telif hakkı ve bağlantılı haklar …………………….

-Patent ………. ………..

-Coğrafi işaret hakkı ………………………..

-Yeni bitki çeşitlerine ait ıslahçı hakkı……………

-Faydalı model hakkı…………..

-Diğer haklar……………………….

1. İrtibat kişisinin ad ve adresi (İdari konular)

Adı:

Telefon:

Faks:

E-posta:

Cep telefonu:

İnternet adresi:

1. İrtibat kişisinin ad ve adresi (teknik konular)

Adı:

Telefon:

Faks:

E-posta:

Cep telefonu:

İnternet adresi:

1. Orijinal eşyaya ilişkin bilgiler :

- Temel bilgiler :

Eşyanın cinsi:

Gümrük Tarife İstatistik Pozisyonu (GTIP): (en az altılı bazda):

Eşyanın markası:

Eşyanın üretim ülkesi/ülkeleri:

Lisanslı üretim hakkına sahip firmalar: (ekleme usulü)

…