1

1. Hak Sahibinin Adı ve Adresi Gizli

2. BMB Referans Numarası

HAK SAHİBİ NÜSHASI

3. Geçerliliğin Başlama Tarihi

Önemli Not

Bu BMB, 4458 Sayılı Gümrük Kanununun 9 uncu maddesinin 4 ve 6 ncı fıkra hükümleri saklı kalmak koşuluyla 4 no.lu kutuda belirtilen tarihten itibaren 3 yıl geçerlidir.

Hak sahibi bu BMB’ye Gümrük Kanununun 242nci maddesi çerçevesinde itiraz edebilir.

4. Başvuru Tarihi ve Referans Numarası

5. Eşyanın Tarife Pozisyonu

1

6. Eşyanın Tanımı, Ticari İsimlendirmesi ve Ek Bilgi Gizli

7. Eşyanın Üretiminde Kullanılan Girdilerin

a) Tarife Pozisyonu

b) Nihai Ürünün Kıymetine Oranı

c) İthal Edildiği Ülke

8. Eşyanın Menşe Bilgisine İlişkin Karar

9. Bu BMB, başvuru sahibi tarafından ..................... tarihli ve .............. sayılı dilekçe ekinde verilen bilgi ve belgelere dayanarak....................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................... maddesine istinaden verilmiştir.

Tarih: İmza

Yer: …